Pažymėjimo, liudijančio laisvės kovotojo slapuko žuvimą, pavyzdys (Rytų Lietuvos srities štabo Organizacinio skyriaus viršininko Nikodemo Masio (slap. Rimvydo) parengtos Lietuvos laisvės kovos sąjūdžio (LLKS) laisvės kovotojų slaptavardžius liudijančių pažymėjimų išdavimo instrukcijos priedas Nr. 2)